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Formulario de solicitud de afiliación para seguro médico internacional

Si no hay suficiente espacio en el formulario de solicitud de afiliación para incluir todos los dependientes que deseas, continúa en otra copia del mismo formulario. Una vez completado y firmado, envía el formulario a Allianz Care, a la dirección que aparece en el formulario.
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Si deseas pagar la prima por domiciliación de adeudo directo, completa uno de los formularios siguientes (según la divisa en la que deseas pagar) y envíalo a Allianz Care. Ten en cuenta que los presupuestos no varían eligiendo el adeudo directo como método de pago. 

 

Para pagos en Euros, completa la "Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA"

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Para pagos en Libras esterlinas
, completa el formulario "GBP Direct Debit Mandate" (disponible sólo en inglés)
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Para pagos en Francos suizos
, completa el formulario "CHF Direct Debit Mandate"
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paper application

Cuestionario para un plan dental internacional

Si buscas cobertura dental y has contestado “sí” a alguna pregunta de la declaración dental del formulario de solicitud de afiliación, debes rellenar el siguiente cuestionario dental.