Formulario de solicitud de afiliación para seguro médico internacional

Si no hay suficiente espacio en el formulario de solicitud de afiliación para incluir todos los familiares a cargo que desea, continúe en otra copia del mismo formulario. Una vez completado y firmado, envíe el formulario a Allianz Care, a la dirección que aparece en el formulario.
Formulario de solicitud de afiliación
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Si desea abonar la prima por domiciliación de adeudo directo, por favor complete uno de los formularios siguientes (según sea la divisa en la que desea abonar el pago) y envíelo a Allianz Care. Por favor, tenga en cuenta que los presupuestos no varían eligiendo el adeudo directo como método de pago. 

 

Para pagos en Euros, complete la "Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA"

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Para pagos en Libras esterlinas
, complete el formulario "GBP Direct Debit Mandate" (disponible sólo en inglés)
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Para pagos en Francos suizos
, complete el formulario "CHF Direct Debit Mandate" (disponible sólo en inglés)
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paper application

Cuestionario para un plan dental internacional

Si busca cobertura dental y ha contestado “sí” a alguna pregunta de la declaración dental del formulario de solicitud de afiliación, debe rellenar el siguiente cuestionario dental.
Cuestionario dental