Falls auf dem Antragsformular nicht genug Platz für Ihre Angehörigen ist, benutzen Sie bitte ein weiteres Formular. Senden Sie das unterschriebene Formular bitte an die auf dem Formular angegebene Adresse von Allianz Care.
Antragsformular
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Falls Sie per Lastschrifteinzugsverfahren bezahlen möchten, füllen Sie bitte das entsprechende Lastschrift-Mandat, wie im Folgenden beschrieben, aus und reichen Sie es bei uns ein. Bitte beachten Sie, dass sich das Angebot nicht ändert, falls Sie eine Zahlung per Lastschrifteinzug wählen.
Um in Euro zu zahlen, füllen Sie bitte das SEPA-Lastschrift-Mandat aus
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Um in Pfund Sterling zu zahlen, füllen Sie bitte das GBP Lastschrift-Mandat aus (nur in Englisch verfügbar)
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Um in Schweizer Franken zu zahlen, füllen Sie bitte das CHF Lastschrift-Mandat aus (nur in Englisch verfügbar)
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Fragebogen zum internationalen Zahntarif
Wenn Sie einen Versicherungsschutz für Zahnbehandlungen abschließen möchten, und Fragen im Abschnitt „Angaben für den Zahntarif“auf dem Antragsformular mit „ja“ beantwortet haben, füllen Sie bitte den folgenden Fragebogen zu einem Zahntarif aus.