Antragsformular zum Ausdrucken
Antragstellung im Rahmen eines Moratoriums
Bei einem Moratorium ist eine Wartezeit für Vorerkrankungen festgelegt. Damit sind diese zwei Jahre lang vom Versicherungsschutz ausgeschlossen, aber danach können bestimmte Erkrankungen versichert sein. Die wichtigsten Vorteile für ein Moratorium: Es lässt sich einfach und problemlos aufsetzen und es müssen keine medizinischen Formulare ausgefüllt werden.
Antragstellung im Rahmen einer vollständigen medizinischen Risikoprüfung
Eine vollständige medizinische Risikoprüfung ist der Prozess, mit dem wir Ihre medizinische Vorgeschichte beurteilen und entscheiden, welche Sondervereinbarungen wir Ihnen anbieten können. Bei einer vollständigen medizinischen Risikoprüfung kann somit eine Vorerkrankung versichert sein, die über ein Moratorium ausgeschlossen wäre.
Sollte auf einem Formular nicht ausreichend Platz vorhanden sein, verwenden Sie bitte ein zweites Antragsformular. Bitte senden Sie das unterschriebene Formular per E-Mail an die auf dem Formular stehende E-Mail Adresse von Allianz Care.
Falls Sie per Lastschrifteinzugsverfahren bezahlen möchten, füllen Sie bitte die entsprechende Einzugsermächtigung, wie im Folgenden beschrieben, aus und reichen Sie diese bei uns ein: Bitte beachten Sie, dass sich das Angebot nicht ändert, falls Sie per Lastschrifteinzug zahlen möchten.
Um in Euro zu zahlen, füllen Sie bitte das SEPA-Lastschrift-Mandat aus
Um in Pfund Sterling zu zahlen, füllen Sie bitte das GBP-Lastschrift-Mandat aus
(nur in Englisch verfügbar)
(nur in Englisch verfügbar)
Um in Schweizer Franken zu zahlen, füllen Sie bitte das CHF-Lastschrift-Mandat aus
Bitte speichern Sie dieses Formular und verwenden Sie Adobe Reader (kostenlos), um dieses Formular elektronisch auszufüllen.
Zahnfragebogen
Wenn Sie einen Zahntarif abschließen möchten und eine Frage hinsichtlich des Zahntarifs im Antragsformular mit "Ja" beantwortet haben, müssen Sie einen Zahnfragebogen ausfüllen und an uns zurücksenden.