Vous pouvez souscrire une couverture en ligne. Cependant, si vous préférez remplir le formulaire en version papier, veuillez utiliser l'un des documents PDF ci-dessous. S'il n'y a pas suffisamment de place pour tous vos ayants droit, veuillez utiliser un autre bulletin d'adhésion. Une fois le bulletin signé, veuillez l'envoyer par courrier à Allianz à l'adresse indiquée sur le bulletin.
Prélèvement automatique
Si vous choisissez le paiement par prélèvement automatique, veuillez remplir le formulaire de prélèvement automatique approprié comme indiqué ci-dessous. Veuillez noter que les devis resteront inchangés si vous choisissez de payer par prélèvement automatique.
Pour payer en euros, veuillez remplir le formulaire de mandat de prélèvement automatique SEPA.
Pour payer en livres sterling, veuillez remplir le formulaire de mandat de prélèvement automatique GBP.
Pour payer en francs suisses, veuillez remplir le formulaire de mandat de prélèvement automatique CHF.
Veuillez sauvegarder ce formulaire et utiliser Adobe Reader (gratuit) pour le remplir électroniquement.
Questionnaire dentaire
Si vous souhaitez vous procurer une couverture dentaire et que vous avez répondu « oui » à l'une des questions dentaires dans le bulletin d’adhésion, veuillez remplir ce questionnaire et nous le renvoyer.