S'il n'y a pas suffisamment de place sur ce formulaire pour inscrire toutes les personnes à votre charge, veuillez utiliser un second formulaire. Une fois le document signé, veuillez l'envoyer par courrier à l'adresse figurant sur le formulaire.
Formulaire d'affiliation pour les couvertures santé internationales
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Si vous choisissez le paiement par prélèvement automatique, veuillez s’il vous plait remplir et soumettre le formulaire de prélèvement automatique comme indiqué ci-dessous. Veuillez noter que les devis ne font l'objet d'aucune modification si vous choisissez de payer par prélèvement automatique.
Pour payer en euro, veuillez s'il vous plait remplir le formulaire de prélèvement automatique SEPA.
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Pour payer en livre sterling, veuillez s'il vous plait remplir le formulaire de prélèvement automatique GBP (Uniquement dipsonible en anglais).
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Pour payer en franc suisse, veuillez s'il vous plait remplir le formulaire de prélèvement automatique CHF.
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Questionnaire dentaire
Si vous souhaitez bénéficier d'une couverture dentaire et que vous avez répondu « oui » à l'une des questions dentaires dans le bulletin d’adhésion, vous devez également remplir le questionnaire suivant.