Demande de souscription par formulaire papier
Faire une demande d’adhésion avec des conditions moratoires
Un moratoire définit un délai de carence de deux ans, pendant lequel les pathologies médicales préexistantes ne sont pas couvertes. Après ce délai, certaines pathologies médicales peuvent être couvertes. Une souscription médicale moratoire a pour avantage de pouvoir être mise en place rapidement et simplement puisqu'il n’y a pas de formulaire médical à remplir.
Faire une demande d’adhésion avec une souscription médicale complète
La souscription médicale complète est une procédure que nous utilisons pour évaluer vos antécédents médicaux, et décider des conditions de l’offre que nous sommes en mesure de vous proposer. L'avantage de la souscription médicale complète est qu’il est possible d’être couvert(e) pour une pathologie médicale préexistante qui serait exclue dans le cadre d'une souscription médicale moratoire.
S'il n'y a pas suffisamment de place pour tous vos ayants droit, veuillez utiliser un autre bulletin d'adhésion. Une fois le bulletin signé, veuillez l'envoyer par courrier à Allianz Care à l'adresse indiquée sur le bulletin.
Si vous choisissez le paiement par prélèvement automatique, veuillez remplir le formulaire de prélèvement automatique approprié comme indiqué ci-dessous. Veuillez noter que les devis resteront inchangés si vous choisissez de payer par prélèvement automatique.
Pour payer en euros, veuillez remplir le formulaire de prélèvement automatique SEPA.
Pour payer en livres sterling, veuillez remplir le formulaire de prélèvement automatique GBP.
(Uniquement dipsonible en anglais).
(Uniquement dipsonible en anglais).
Pour payer en francs suisses, veuillez remplir le formulaire de prélèvement automatique CHF.
Veuillez enregistrer le formulaire et utiliser Adobe Reader (gratuit) pour le remplir électroniquement.
Questionnaire dentaire
Si vous souhaitez vous procurer une couverture dentaire et que vous avez répondu « oui » à l'une des questions dentaires dans le bulletin d’adhésion, vous devrez remplir ce questionnaire et nous le renvoyer.