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Formulário de Solicitação para planos de saúde internacionais

Se não houver espaço suficiente no formulário para todos os dependentes, utilize outro formulário. Após assiná-lo, envie-o para a Allianz Care no endereço indicado no mesmo.
Salve esse formulário e utilize “Adobe Reader” (disponível gratuitamente) para completá-lo eletronicamente.

Se desejar pagar o prêmio do seu seguro por débito automático, você deverá preencher e enviar o formulário de autorização para débito automático apropriado, conforme indicado abaixo. Observe que a sua cotação não sofrerá nenhuma alteração caso você selecione "débito automático" como forma de pagamento.



Para pagamentos em Euro, preencha o formulário de autorização para débito automático "SEPA".

Salve esse formulário e utilize “Adobe Reader” (disponível gratuitamente) para completá-lo eletronicamente.
Para pagamentos em Libras Esterlinas, preencha o formulário de autorização para débito automático "GBP" (apenas disponível em inglês)
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Para pagamentos em Franco Suíços, preencha o formulário de autorização para débito automático "CHF" (apenas disponível em inglês)
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paper application

Questionário do Plano Odontológico Internacional

Se seu plano inclui cobertura odontológica e você respondeu "sim" a qualquer pergunta da declaração odontológica no Formulário de Solicitação, você deverá preencher o Questionário Odontológico a seguir.