Preguntas frecuentes: consultas sobre coberturas

Recibirás un paquete digital de membresía poco después de solicitar uno de nuestros planes. El paquete incluirá tu certificado de seguro, tu tarjeta de afiliación y la tabla de prestaciones. Puedes consultar estos y otros documentos en la aplicación y portal de MyHealth.

Puedes confirmar el alcance de tu cobertura comprobando el certificado de seguro, en el que verás:

• el nombre de los planes que tienes disponibles
• el área geográfica de cobertura que se ha seleccionado para tu póliza
• la fecha de inicio y la fecha de renovación de la cobertura
• cualquier condición especial aplicable (si tu póliza tiene evaluación médica)

Para conocer la lista de prestaciones incluidas en tu plan, consulta la tabla respectiva. Haz clic en «Mis prestaciones» en la aplicación y portal de MyHealth para ver todas las prestaciones de tu plan. Puedes descargar este documento en formato PDF desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Para ello, haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». La guía de prestaciones contiene las definiciones, las exclusiones y todos los demás términos y condiciones de tu póliza.

Tu certificado de seguro y la guía de prestaciones están disponibles en la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes llamar a nuestra línea de asistencia telefónica si tienes cualquier pregunta.

Es el territorio geográfico donde tu cobertura es válida. Ofrecemos varias opciones de área geográfica de cobertura, consulta tu certificado de seguro para confirmar cuál se aplica a ti*.

Tu certificado de seguro está disponible a través de la página de inicio de la aplicación o portal MyHealth, simplemente haz clic en «Ver póliza» y ve a «Documentos».

Puedes recibir atención médica en cualquier país de tu área de cobertura geográfica, tal como se indica en tu certificado de seguro*.

• Si la atención que necesitas está disponible a nivel local, pero decides viajar a otro país de tu área de cobertura, te reembolsaremos los gastos médicos ocasionados que estén cubiertos según las condiciones de tu póliza, excepto los gastos de viaje.
• Si el tratamiento apto no está disponible localmente, y tu cobertura incluye «Evacuación médica», también cubriremos los gastos de viaje al centro médico adecuado más cercano (en algunos casos los gastos de viaje se limitan a tratamientos de urgencia solamente, dependiendo de la prestación incluida en tu plan). Para solicitar los gastos médicos y de viaje ocasionados en estas circunstancias, deberás enviarnos un formulario de preautorización y esperar nuestra aprobación antes de viajar.

Tu certificado de seguro y formulario de preautorización están disponibles en la página de inicio de la aplicación o portal MyHealth, simplemente haz clic en «Ver póliza» y ve a «Documentos».

Si necesitas atención médica fuera del área de cobertura indicada en tu certificado de seguro, puede que estés cubierto si el «Tratamiento de emergencia fuera de tu área de cobertura» aparece en tu tabla de prestaciones. Esta prestación proporciona atención médica para emergencias que ocurran durante un viaje de trabajo o de vacaciones fuera de tu área de cobertura. En la mayoría de los casos, la cobertura se proporciona hasta un período máximo por viaje y hasta la cantidad máxima por prestación (indicado en tu tabla de prestaciones) e incluye el tratamiento requerido debido a un accidente o al inicio repentino o empeoramiento de una enfermedad grave que representa una amenaza inmediata para tu salud. La atención, prestada por un médico, debe empezar en las primeras 24 horas tras el incidente que causó la emergencia.

No se cubre atención curativa o de rutina que no sea de emergencia, incluso si se te considera imposibilitado para viajar a un país de tu área geográfica de cobertura. Además, la cobertura no incluye los cargos relacionados con la maternidad, el embarazo, el parto o complicaciones del embarazo o del parto.

• Si estás cubierto por un plan grupal, debes informar al administrador de la póliza grupal de tu empresa si te mudas fuera de tu área de cobertura durante más de seis semanas.
• Si tienes una póliza individual y te mudas fuera de tu área de cobertura durante más de seis semanas, ponte en contacto con nuestro departamento de negocio individual por correo electrónico a: [email protected].

Comprueba tu área de cobertura y la cantidad máxima de la prestación en los servicios digitales de MyHealth. Inicia sesión en el navegador o usa la aplicación MyHealth y haz clic en «Mis prestaciones».

• Para las pólizas que hayan tenido evaluación médica completa, las enfermedades preexistentes generalmente están cubiertas a menos que digamos lo contrario en tus documentos de póliza.
• Para las pólizas con moratoria, las enfermedades preexistentes sólo son aptas para cobertura una vez que hayas completado un período continuo de 24 meses tras tu fecha de inicio y no hayas tenido síntomas, necesitado o recibido atención médica, medicamentos, una dieta especial o consejo médico, ni hayas tenido ninguna otra indicación de la enfermedad durante ese tiempo.
• Para las pólizas sin evaluación médica, las enfermedades preexistentes están cubiertas dependiendo de las prestaciones, los términos y las condiciones de la póliza. Mira el vídeo para descubrir la diferencia entre la evaluación médica completa y el seguro con moratoria.

Para más información, ponte en contacto con nuestro equipo de ventas.

• Si tienes una póliza individual y deseas cambiar tu nivel de cobertura, ponte en contacto con nosotros antes de la fecha de renovación de la póliza para analizar las opciones disponibles, ya que los cambios que afectan a la cobertura solo pueden realizarse en el momento de renovar la póliza.
• Si deseas ampliar el nivel de cobertura, es posible que necesites rellenar un cuestionario sobre tu historial médico o que te pidamos que admitas ciertas exclusiones o restricciones a cualquier otra cobertura antes de aceptar tu solicitud. Si confirmamos la ampliación de la cobertura, tendrás que pagar una prima adicional y es posible que tengas que esperar.
• Si tu cobertura está incluida en un plan grupal, fue tu empresa quien decidió el alcance de cobertura, por lo que deberás ponerte en contacto con el responsable del plan grupal o con el departamento de recursos humanos si estás considerando un cambio.

Sí, solo tienes que iniciar sesión en MyHealth, hacer clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». Descarga el documento que estés buscando, ábrelo con Adobe Acrobat Reader y haz clic en «Imprimir».

Para conocer los detalles de tu cobertura, asegúrate de leer la tabla de prestaciones, así como la guía de prestaciones y el certificado de seguro. Estos tres documentos contienen todos los datos, las definiciones, las exclusiones y los términos y condiciones aplicables al plan. En la tabla de prestaciones se enumeran todas las prestaciones incluidas en tus planes, así como los límites, los requisitos de preautorización y cualquier regla específica aplicable, tales como períodos de espera y restricciones de edad. Las definiciones en la guía de prestaciones explican el alcance de las prestaciones indicadas en la tabla (a menos que se especifique lo contrario).

Por ejemplo, si la prestación «Pruebas de diagnóstico» figura en la tabla, en su definición se explica lo que está incluido. Algunas de las definiciones en la guía de prestaciones explican el significado de otras palabras y frases específicas utilizadas en la documentación, tales como «dependiente», «consejo médico» y «razonable y habitual». La guía de prestaciones también contiene las exclusiones, los términos y las condiciones que se aplican a tus planes. Las exclusiones delimitan los gastos que no cubrimos a menos que se indique lo contrario en la tabla de prestaciones, mientras que los términos y condiciones especifican otras reglas aplicables a tu póliza.

En el certificado de seguro se incluye cualquier condición especial aplicable (si tu póliza tiene evaluación médica). También se confirma el nombre de los planes que tienes disponibles, el área geográfica de cobertura seleccionada para la póliza y las fechas de inicio y de renovación de la cobertura.

Tu cobertura puede estar sujeta a un límite máximo del plan. Se trata del máximo que abonaremos en total por todas las prestaciones incluidas en el plan, por afiliado y por año de seguro.
Si tu plan tiene un límite máximo, este se aplicará incluso cuando:

• aparezca «100%» junto a la prestación
• se aplique un límite de prestación específico, lo que ocurre cuando la prestación está limitada a un importe específico (por ejemplo, 10.000 €)

Los límites de las prestaciones pueden ser anuales (es decir, por año de seguro) o tener carácter vitalicio o episódico (por ejemplo, por desplazamiento, por consulta o por embarazo). En algunos casos, además de aplicar el límite de la prestación, solo cubriremos un porcentaje de los costes de la prestación de que se trate (por ejemplo, el 80 %). Todos los límites son por afiliado y por año de seguro, a menos que en la tabla de prestaciones se indique lo contrario. Algunos planes y prestaciones también pueden estar sujetos a una franquicia, un copago o ambos. Consulta la tabla de prestaciones para conocer las condiciones de tu plan.

a. ¿Qué es una franquicia?

Una franquicia es la cantidad fija que el asegurado debe pagar antes de que se le abonen las prestaciones del seguro. Cuando se aplica, cada franquicia se paga por persona y por año de seguro, a menos que en la tabla de prestaciones se indique lo contrario.

b. ¿Qué es un copago? 

En el sistema de copago, el asegurado abona un porcentaje de los costes médicos. Por ejemplo, si a una prestación se le aplica un copago del 20 %, significa que el seguro correrá con el 80 % de los costes de cada tratamiento apto por persona asegurada y por año de seguro. Algunos planes pueden incluir un copago máximo por persona asegurada y por año de seguro, y, si es así, la cantidad se limitará a la cifra indicada en su tabla de prestaciones. Consulta la tabla de prestaciones y la guía de prestaciones para obtener más información sobre los que se te aplican y tu contribución.

Puedes consultar la guía y la tabla de prestaciones desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».

Ofrecemos diferentes prestaciones relacionadas con la odontología. En caso de que estén disponibles, se enumerarán en el plan principal o en el plan dental. Por ejemplo, las prestaciones pueden ser «atención dental», «cirugía dental», «atención dental de emergencia para pacientes ambulatorios» y «ortodoncia», entre otras, pero es importante que consultes la tabla de prestaciones para confirmar si tienes alguna disponible y si se les aplican límites, franquicias, copagos o períodos de espera. También deberías revisar la guía de prestaciones para consultar las definiciones de cualquier prestación relacionada con los servicios dentales en tus planes. En la tabla de prestaciones se indicará si se requiere preautorización. Aunque no suele ser necesaria para el tratamiento ortodóncico, ponte en contacto con nosotros antes de comenzar el tratamiento para que podamos verificar si está cubierto, ya que los criterios son muy técnicos. Las exclusiones típicas que son especialmente relevantes para los gastos relacionados con la odontología incluyen «carillas dentales» y «tratamiento estético». Es importante que consultes la guía de prestaciones para comprender las exclusiones que se te aplican.

Puedes consultar la guía y la tabla de prestaciones desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».

Ofrecemos varias prestaciones ópticas. En caso de que estén disponibles, se enumerarán en el plan principal, en el plan ambulatorio o en el plan óptico. Los ejemplos incluyen «gafas y lentes de contacto con prescripción médica, incluyendo revisión de la vista», y «corrección refractiva de la vista con láser», pero es importante que consultes la tabla de prestaciones para confirmar si tienes alguna prestación oftalmológica disponible y si se aplican límites, franquicias, copagos o períodos de espera. También deberías revisar la guía de prestaciones para consultar las definiciones de cualquier prestación en tus planes. En la tabla de prestaciones se indicará si se requiere preautorización.

Puedes consultar la guía y la tabla de prestaciones desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».

Las exclusiones típicas que son especialmente relevantes para los gastos relacionados con la maternidad incluyen «Análisis genéticos», «Gestación subrogada», «Interrupción del embarazo» y «Análisis genéticos triples, cuádruples o de espina bífida» (dependiendo de la edad de la mujer). Es importante que consultes tu guía de prestaciones para saber qué exclusiones aplican a tu póliza.

Si tus prestaciones de maternidad se pagan «por embarazo»

Cuando un embarazo abarca dos años de seguro y el límite de la prestación cambia al renovar la póliza, se aplican las siguientes normas:

• En el primer año, los límites de prestación se aplican a todos los gastos aptos.
• En el segundo año, los límites de prestación actualizados se aplican a todos los gastos aptos ocasionados en el segundo año, menos la cantidad total de prestación ya reembolsada en el primer año.
• Si el límite de prestación disminuye en el segundo año y ya hemos pagado o excedido esta nueva cantidad con los gastos aptos ocasionados el primer año, no pagaremos ninguna cantidad adicional el segundo año.

Límite para bebés nacidos de partos múltiples, todos los bebés nacidos por subrogación, y todos los niños adoptados o acogidos

Hay un límite para la atención ambulatoria recibida en los tres primeros meses tras el nacimiento en estos casos:

• Si el niño ha nacido por subrogación.
• Si el niño es adoptado.
• Si el niño es de acogida.
• Si el bebé ha nacido en un parto múltiple consecuencia de reproducción asistida.

Consulta tu guía de prestaciones para confirmar el límite que se aplica por niño. La atención ambulatoria se paga según las condiciones del plan ambulatorio.

Puedes encontrar tu guía de prestaciones y tabla de prestaciones en la página de inicio de la aplicación o portal MyHealth, simplemente haz clic en «Ver póliza» y ve a «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».

Encontrarás la prestación de «psiquiatría y psicoterapia» en el plan principal o en el plan ambulatorio si está incluida. Es importante que consultes la tabla de prestaciones para confirmar si la cobertura está incluida y si se aplican límites, franquicias, copagos o períodos de espera. También deberías revisar la guía de prestaciones para consultar las definiciones de cualquier prestación en tus planes. En la tabla de prestaciones se indicará si se requiere preautorización. Si no se requiere preautorización, pero prefieres que confirmemos que la prestación de psiquiatría o psicoterapia está incluida en la cobertura antes de comenzar el tratamiento, envía un informe médico detallado del psiquiatra a [email protected].

El informe debe indicar la causa e, idealmente, incluir el código DSM-IV o ICD-10 para que nuestro equipo médico pueda proporcionar una respuesta rápida y exhaustiva. Las exclusiones típicas que son especialmente relevantes para los gastos relacionados con la psiquiatría y la psicoterapia incluyen «orientación y terapia familiar», pero es importante que consultes la guía de prestaciones para entender cualquier exclusión aplicable.

Puedes consultar la guía, la tabla de prestaciones y formulario de preautorización desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».

Normalmente proporcionamos prestaciones separadas por «honorarios médicos» y «honorarios de especialistas». En caso de que estén disponibles, se enumerarán en el plan ambulatorio. Es importante que consultes la tabla de prestaciones para confirmar si la cobertura está incluida y si se aplican límites, franquicias, copagos o períodos de espera. También deberías revisar la guía de prestaciones para consultar las definiciones de cualquier prestación en tus planes. Ten presente que, si tu tratamiento está relacionado con otra prestación cubierta por la póliza, es posible que los honorarios del médico o el especialista ya estén incluidos en dicha prestación. Por ejemplo, si tienes una consulta con un médico para tratar un cáncer, los honorarios del médico estarán cubiertos por la prestación «oncología», en lugar de la prestación separada «honorarios médicos». En la tabla de prestaciones se indicará si se requiere preautorización.

Puedes consultar la guía, la tabla de prestaciones y formulario de preautorización desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».

Los costes de las consultas con dermatólogos que sean médicamente necesarias están cubiertos por la prestación «honorarios de especialistas», siempre que esta prestación esté incluida en tu plan. Si el trastorno dermatológico ha sido diagnosticado por un médico de cabecera y no por un especialista, la cobertura se rige por la prestación «honorarios médicos» (si está incluida en tu plan). Consulta la tabla de prestaciones para confirmar si requieres preautorización. Las exclusiones típicas que son especialmente relevantes para los gastos relacionados con la dermatología incluyen «tratamiento cosmético» y «pérdida del cabello y trasplante capilar». Es importante que consultes la guía de prestaciones para comprender las exclusiones que se te aplican.

Puedes consultar la guía, la tabla de prestaciones y formulario de preautorización desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».

Encontrarás la prestación de «pruebas diagnósticas» en el plan principal o en el plan ambulatorio si está incluida. Es importante que consultes la tabla de prestaciones para confirmar si la cobertura está incluida y si se aplican límites, franquicias, copagos o períodos de espera. Por norma general, esta prestación cubre los análisis con fines de diagnóstico cuando, por los síntomas u otros resultados de pruebas clínicas, estos se consideran necesarios, pero deberías consultar la guía de prestaciones para leer la definición de cualquier prestación incluida en tus planes. En la tabla de prestaciones se indicará si se requiere preautorización.

Consulta la sección «¿Qué prestaciones de atención preventiva están disponibles?» para obtener más información sobre la cobertura que podrías tener disponible para las pruebas rutinarias.

Puedes consultar la guía, la tabla de prestaciones y formulario de preautorización desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».

Ofrecemos diferentes prestaciones relacionadas con la atención preventiva. En caso de estén disponibles, se enumerarán en el plan principal, en el plan ambulatorio o en el plan de bienestar. Algunos ejemplos incluyen «vacunas», «revisiones de salud y bienestar incluyendo prevención del cáncer», «detección de cáncer» y «cirugía preventiva», pero es importante que consultes la tabla de prestaciones para confirmar si están disponibles y si se aplican límites, franquicias, copagos o períodos de espera. También deberías revisar la guía de prestaciones para consultar las definiciones de cualquier prestación en tus planes. En la tabla de prestaciones se indicará si se requiere preautorización.

Puedes consultar la guía, la tabla de prestaciones y formulario de preautorización desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».

En caso de que tengas prestaciones para tratamientos complementarios, se enumerarán en el plan ambulatorio. Cuando estén incluidas, la cobertura se limita a métodos específicos de tratamiento complementario, y puedes compartir uno o más límites de prestaciones. Es importante que consultes la tabla de prestaciones para confirmar si están disponibles y si se aplican límites, franquicias, copagos o períodos de espera. También deberías consultar la guía de prestaciones para leer la definición de «tratamiento complementario». En la tabla de prestaciones se indicará si se requiere preautorización. 

Puedes consultar la guía, la tabla de prestaciones y formulario de preautorización desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».

Ofrecemos diferentes prestaciones relacionadas con la fisioterapia y la terapia ocupacional. En caso de que estén disponibles, se enumerarán en el plan principal o en el plan ambulatorio. Los ejemplos incluyen «fisioterapia prescrita», y «fisioterapia no prescrita», así como «tratamiento de rehabilitación», pero es importante que consultes la tabla de prestaciones para confirmar si están disponibles y si se aplican límites, franquicias, copagos o períodos de espera. También deberías revisar la guía de prestaciones para consultar las definiciones de cualquier prestación en tus planes. En la tabla de prestaciones se indicará si se requiere preautorización. 

Puedes consultar la guía, la tabla de prestaciones y formulario de preautorización desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».

En cuanto compruebes que necesitas evacuación o repatriación médicas, ponte en contacto con nuestra línea de asistencia telefónica 24 horas y nos encargaremos de ello. Dada la urgencia, es mejor que llames, si es posible. De todas maneras, también puedes ponerte en contacto con nosotros por correo electrónico. En ese caso, escribe «Urgent – Evacuation/Repatriation» (urgente – evacuación/repatriación) en el asunto del mensaje. Ponte en contacto con nosotros antes de hablar con cualquier proveedor, incluso si uno contacta contigo directamente, para evitar cargos excesivos o retrasos innecesarios en la evacuación o la repatriación. En el caso de que no organicemos los servicios de evacuación o repatriación, nos reservamos el derecho de rechazar todos los costes en que incurras.

Correo electrónico: [email protected]

Encontrarás las prestaciones de «evacuación médica» en el plan principal si están disponibles. En algunos planes, los gastos de desplazamiento se limitan únicamente al tratamiento de emergencia, o se puede mostrar más de una prestación en caso de que haya límites distintos de la cobertura con y sin emergencia. Puede que otras prestaciones relacionadas también estén incluidas en tu plan principal, como «costes de desplazamiento para el acompañante de una persona evacuada» o «costes de desplazamiento de familiares asegurados en caso de evacuación».

Es importante que consultes la tabla de prestaciones para confirmar si la cobertura está incluida y si se aplican límites, franquicias, copagos o períodos de espera. También deberías revisar la guía de prestaciones para consultar las definiciones de cualquier prestación en tus planes. Las exclusiones típicas que son especialmente relevantes para las evacuaciones médicas incluyen «operaciones de búsqueda o rescate» y «operaciones de salvamento y asistencia en el mar». Es importante que consultes la guía de prestaciones para comprender las exclusiones que se te aplican. En cuanto compruebes que necesitas evacuación médica, ponte en contacto con nuestra línea de asistencia telefónica 24 horas y nos encargaremos de ello. En el caso de que no organicemos los servicios de evacuación, nos reservamos el derecho de rechazar todos los costes en que incurras.

Puedes consultar la guía y la tabla de prestaciones desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».

Encontrarás las prestaciones de «repatriación médica» en el plan principal o en el plan de repatriación si están disponibles. Puede que otras prestaciones relacionadas también estén incluidas en tu plan principal o en el plan de repatriación, como «gastos de subsistencia para el acompañante del paciente evacuado» o «gastos de viaje para los dependientes asegurados del afiliado evacuado».

Es importante que consultes la tabla de prestaciones para confirmar si la cobertura está incluida y si se aplican límites, franquicias, copagos o períodos de espera. También deberías revisar la guía de prestaciones para consultar las definiciones de cualquier prestación en tus planes. Ten en cuenta que, en algunos casos, los gastos de desplazamiento se limitan únicamente a la atención médica de emergencia. Las exclusiones típicas que son especialmente relevantes para la repatriación médica incluyen «operaciones de búsqueda o rescate» y «operaciones de salvamento y asistencia en el mar». Es importante que consultes la guía de prestaciones para comprender las exclusiones que se te aplican. En cuanto compruebes que necesitas repatriación médica, ponte en contacto con nuestra línea de asistencia telefónica 24 horas y nos encargaremos de ello. En el caso de que no organicemos los servicios de repatriación, nos reservamos el derecho de rechazar todos los costes en que incurras.

Puedes consultar la guía y la tabla de prestaciones desde la página de inicio de la aplicación y portal de MyHealth. Haz clic en «Ver póliza» y, a continuación, en «Documentos». También puedes ver tu tabla de prestaciones haciendo clic en «Mis prestaciones».