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Richiesta di sottoscrizione per gruppi con anamnesi medica

Se non c’è spazio sufficiente sul modulo per tutti i suoi familiari a carico, utilizzi un secondo modulo. Una volta firmato il modulo, lo invii a Allianz Partners all’indirizzo fornito su questo modulo.
underwritten group scheme
Mandato di addebito diretto SEPA per pagamenti in Euro.
Mandato di addebito diretto GBP per pagamenti in Sterline.
Mandato di addebito diretto CHF per pagamenti in Franchi svizzeri.
Se desidera la copertura per le cure dentali e ha risposto "Sì" a una o più delle domande della sezione del modulo di sottoscrizione relativa alla situazione dentale, dovrà compilare anche questo modulo.