Richiesta di sottoscrizione per gruppi con anamnesi medica

Se non c’è spazio sufficiente sul modulo per tutti i suoi familiari a carico, utilizzi un secondo modulo. Una volta firmato il modulo, lo invii a Allianz Partners all’indirizzo fornito su questo modulo.
Modulo di richiesta di sottoscrizione
underwritten group scheme
Mandato di addebito diretto SEPA per pagamenti in Euro.
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Mandato di addebito diretto GBP per pagamenti in Sterline.
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Mandato di addebito diretto CHF per pagamenti in Franchi svizzeri.
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Se desidera la copertura per le cure dentali e ha risposto "Sì" a una o più delle domande della sezione del modulo di sottoscrizione relativa alla situazione dentale, dovrà compilare anche questo modulo.
Questionario dentale