Se não houver espaço suficiente no formulário para todos os dependentes, preencha um segundo formulário. Após preencher e assinar o formulário, envie-o por correio ao endereço indicado no mesmo.
Formulário de solicitação para grupos subscritos
Se você é um segurado de um esquema de grupo que paga o valor total ou parcial do prêmio de seu seguro e deseja pagar por débito automático, você deverá preencher e enviar o formulário de autorização para débito automático apropriado, conforme indicado abaixo.
Para pagamentos em Euros, preencha o formulário de autorização para débito automático “SEPA”
Para pagamentos em Libras Esterlinas, preencha o formulário de autorização para débito automático “GBP”
Para pagamentos em Francos Suíços, preencha o formulário de autorização para débito automático “CHF”
Questionário Odontológico
Se você deseja obter cobertura odontológica e respondeu "sim" a qualquer pergunta da declaração odontológica no Formulário de Solicitação, você deverá preencher o Questionário Odontológico a seguir.