Perguntas frequentes: Pedidos de reembolso 

Termos e condições importantes são aplicáveis ao processo de reembolso. Estes termos e condições podem variar dependendo do produto disponível a você e do tipo de contrato de seguro. Por isso, aconselhamos que você consulte o seu Guia de Benefícios para confirmar os termos e condições do processo de reembolso aplicáveis à sua apólice.

Você pode acessar seu Guia de Benefícios nos Serviços Digitais MyHealth. Basta fazer o login no seu navegador  ou usar o aplicativo MyHealth. Clique em “Minha apólice” e então na aba “Documentos”.

Por facilitar, resumimos abaixo os termos e condições que normalmente se aplicam ao processo de reembolso de apólices padrão:

1. Você deve enviar todos os pedidos de reembolso usando os nossos Serviços Digitais MyHealth em no máximo seis meses após o término do ano de vigência do seguro. Se a cobertura for cancelada durante o ano de vigência do seguro, você deve enviar seus pedidos de reembolso dentro do prazo máximo de seis meses após o termino da cobertura. Após esse período, estaremos desobrigados a efetuar o pagamento do reembolso.
2. Você deve preencher um Formulário de Pedido de Reembolso distinto para cada pessoa e para cada quadro clínico que esteja motivando tal pedido. 
3. Quando você nos envia cópias de documentos de apoio (p. Ex. faturas médicas), certifique-se de manter cópias originais. Nós nos reservamos o direito de solicitar os documentos/recibos originais de apoio até 12 meses após o pagamento dos pedidos de reembolso, em casos de auditoria.
   
   Também podemos solicitar comprovantes de pagamentos feitos por você das despesas médicas incorridas (por exemplo, extrato de conta ou do cartão de crédito). Além disso, recomendamos que você mantenha cópias de toda a correspondência que nos for enviada, pois não podemos nos responsabilizar por correspondências extraviadas por razões que estão fora de nosso controle.
4. Se o valor do pedido de reembolso for inferior ao da franquia de seu plano, você pode:
   - Guardar todos os recibos de tratamento ambulatorial até que o valor total exceda aquele da franquia do seu plano.
   - Enviar cada pedido de reembolso após receber o tratamento. Quando você atingir o valor da franquia, faremos o reembolso.
   Anexe todos os recibos e/ou faturas ao seu pedido de reembolso.
5. Especifique a moeda em que você gostaria de ser reembolsado. Em raras ocasiões, certas regulamentações bancárias internacionais não nos permitem realizar o pagamento na moeda solicitada. Caso isso aconteça, identificaremos uma moeda alternativa para pagamento. Se for necessário fazer a conversão de moedas, usaremos a taxa de câmbio vigente na data de emissão das faturas, ou na data em que pagamos o seu pedido de reembolso. Observe que nos reservamos o direito de escolher a taxa de câmbio aplicável. 
6. Reembolsaremos apenas os custos incorridos como resultado de tratamentos elegíveis dentro dos limites da sua apólice, após levarmos em consideração a necessidade de Autorização para Tratamento. Também analisaremos quaisquer franquias ou co-pagamentos indicados na Tabela de Benefícios ao calcular a quantia a ser reembolsada.  
7. Reembolsaremos apenas custos que sejam razoáveis e costumeiros, e que vão de acordo com os procedimentos médicos padrão e geralmente aceitos. Se considerarmos um pedido de reembolso inadequado, nos reservamos o direito de declinar seu pedido ou reduzir o valor a ser pago.
8. Caso você tenha que pagar um depósito antes do início de qualquer tratamento médico, reembolsaremos os gastos somente após o final do tratamento. 
9. Você e seus dependentes concordam em nos ajudar a obter todas as informações que precisamos para processar um pedido de reembolso. Temos o direito de acessar todos os registros médicos e de entrar em contato diretamente com o prestador de serviços médicos ou com o médico responsável pelo tratamento. Poderemos também, quando julgarmos necessário e com despesas pagas por nós, solicitar a realização de um exame médico por nosso representante médico.  Todas as informações terão caráter confidencial. Nos reservamos o direito de não oferecer cobertura para seus benefícios caso você ou seus dependentes não nos apoiem na obtenção da informação que precisamos.

a. O que preciso considerar ao solicitar o reembolso de despesas de maternidade?

O procedimento de solicitação de reembolso aplicável à sua apólice está descrito no seu Guia de Benefícios.

Se você estiver coberto sob um dos nossos Planos de Saúde Internacionais padrão, o procedimento geral de pedidos de reembolso descrito nesta seção de Perguntas Frequentes também se aplicará a pedidos de reembolso para atendimento pré-natal, caso esse benefício esteja incluído em sua cobertura.

No entanto, você precisará da nossa pré-autorização para o parto, com o envio de um Formulário de Autorização para Tratamento (disponível aqui).  Preencha e envie o formulário entre 4 a 6 semanas antes da data estimada do parto para que nossa Equipe Médica confirme a cobertura e providencie o faturamento direto (quando possível) com o provedor médico de sua escolha.

No caso de uma emergência, não se preocupe: obtenha a assistência médica necessária e ligue para nós dentro de 48 horas da emergência, para informar-nos sobre a hospitalização. Caso você não possa falar, peça ao provedor médico ou a um familiar para ligar para nós e passar os dados do Formulário de Autorização para Tratamento pelo telefone.

É importante observar que podemos declinar seu pedido de reembolso caso a Autorização para Tratamento não seja obtida. Informações completas sobre o processo de Autorização para Tratamento podem ser encontradas no seu Guia de Benefícios.

Você pode acessar seu Guia de Benefícios nos Serviços Digitais MyHealth. Basta fazer o login no seu navegador ou usar o aplicativo MyHealth. Clique em “Minha apólice” e então selecione seu Guia de Benefícios na aba “Documentos”.

 

b. O que preciso considerar ao solicitar o reembolso para tratamento ortodôntico?

O procedimento de solicitação de reembolso aplicável à sua apólice está descrito no seu Guia de Benefícios.

Se você estiver coberto sob um dos nossos Planos de Saúde Internacionais padrão, o procedimento geral de pedidos de reembolso descrito nesta seção de Perguntas Frequentes também se aplicará a pedidos de reembolso para tratamento ortodôntico, caso esse benefício esteja incluído em sua cobertura.

Note que os custos incorridos serão reembolsados somente após o tratamento ter sido recebido.

Isso significa que, se você está pagando pelo seu tratamento ortodôntico em parcelas, você pode solicitar o reembolso mensalmente ou trimestralmente (dependendo da frequência de pagamento que você concordou com o seu provedor médico).

Você deverá certificar-se que a fatura inclui uma descrição do tratamento recebido e as datas de cada tratamento para o período faturado.

Você vai precisar mais informações de apoio para mostrar que o tratamento é medicamente necessário e, portanto, coberto pelo seu plano. A informação de suporte requerida pode incluir, mas não se limita a:

• Um relatório médico emitido por um especialista em que conste o diagnóstico (tipo de maloclusão) e uma descrição dos sintomas do paciente causados pelo problema ortodôntico.
• Um plano de tratamento com estimativa de duração e custo do tratamento e tipo/material do aparelho usado.
• O pagamento acordado com o provedor médico.
• Comprovante de pagamento do tratamento ortodôntico.
• Fotografias de ambos maxilares mostrando claramente a dentição antes do tratamento
• Fotografias clínicas dos maxilares em oclusão central de visão frontal e lateral.
• Ortopantomografia (radiografia panorâmica)
• Radiografia cefalométrica (radiografia de perfil) 
• Qualquer outro documento que possa ser solicitado para a avaliação do pedido de reembolso.

Consulte o seu Guia de Benefícios para verificar as definições e exclusões relacionadas a “Tratamento Ortodôntico” aplicáveis ao seu plano.

Você pode acessar seu Guia de Benefícios nos Serviços Digitais MyHealth. Basta fazer o login no seu navegador ou usar o aplicativo MyHealth. Clique em “Minha apólice” e veja seu Guia de Benefícios na aba “Documentos”.

 

O que devo considerar ao solicitar o pagamento do “Benefício pago em dinheiro ao paciente internado”?

Se este benefício estiver incluído em sua apólice, você receberá o pagamento de uma certa quantia (indicada em sua Tabela de Benefícios) por cada noite que passar no hospital, até um número máximo de noites por ano de seguro, quando o  tratamento hospitalar for gratuito e coberto dentro dos termos do seu plano. Note que esse benefício será pago somente depois que você receber alta do hospital.

Para solicitar o pagamento do “Benefício pago em dinheiro ao paciente internado”, siga o procedimento geral de pedidos de reembolso descrito na pergunta acima “Como solicito o reembolso de gastos médicos já pagos ao provedor médico?”

Observe que você também deverá anexar sua notificação de admissão e alta do hospital ao enviar seu pedido de reembolso para nós usando os Serviços Digitais MyHealth. A notificação de admissão e alta precisará mostrar o número de noites em que o paciente ficou internado no hospital e o tratamento recebido, e confirmar que o tratamento recebido foi gratuito.

 

d.  Em quanto tempo serei reembolsado por um tratamento ambulatorial coberto?

Observe que o processo de reembolso (incluindo nosso Acordo de Nível de Serviço) pode variar dependendo do produto disponível a você e do tipo de contrato de seguro. Por isso, aconselhamos que você consulte o seu Guia de Benefícios para confirmar o processo de reembolso aplicável à sua apólice.

Por exemplo, se você estiver coberto por um dos nossos Planos de Saúde Internacionais padrão (e desde que sua solicitação seja enviada com todos os dados, documentação, faturas e recibos relevantes dentro de seis meses após o término do ano de vigência do seguro) teremos como objetivo processar sua solicitação dentro de 48 horas.

Sem o diagnóstico, não poderemos processar seu pedido prontamente, uma vez que será preciso pedir a você ou ao seu médico os dados necessários. Para nos ajudar a processar o seu pedido de reembolso no menor tempo possível, certifique-se de incluir o diagnóstico, uma cópia legível de cada fatura e qualquer documentação de suporte junto ao seu pedido de reembolso.

Você pode enviar seus pedidos de reembolso usando os Serviços Digitais MyHealth no seu navegador ou pelo aplicativo e então fazer o login na sua conta para ver o andamento dos seus pedidos.

Se você enviar seu pedido de reembolso por e-mail ou pelo correio, enviaremos um e-mail ou uma carta para informá-lo quando seu pedido tiver sido processado. Também incluiremos uma carta de notificação de pagamento e um extrato de contas.

As instruções de pagamento são enviadas ao nosso banco no momento do processamento do pedido de reembolso. Entretanto, pode levar até 10 dias úteis para que o pagamento seja liberado na sua conta bancária, pois isso depende do tempo de processamento de transações internacionais do banco.

Podemos processar seus pedidos de reembolso e emitir as instruções de pagamento para seu banco dentro de 48 horas, assim que todas as informações necessárias forem enviadas. No entanto, se o seu pedido de reembolso ainda estiver pendente após esse período e você não tiver recebido nenhuma atualização, confira o andamento do seu pedido: basta fazer login na sua conta dos Serviços Digitais MyHealth no seu navegador ou pelo aplicativo.

Antes de enviar um pedido de reembolso, é importante entender o seu nível de cobertura e os termos e condições aplicáveis à sua apólice.  Portanto, sempre consulte a sua Tabela de Benefícios e seu Guia de Benefícios, que você pode acessar na sua conta dos Serviços Digitais MyHealth.

Nossa equipe de processamento de pedidos de reembolso segue medidas rigorosas de controle de qualidade para garantir que seus pedidos de reembolso sejam processados de forma correta e eficiente. No entanto, existem algumas razões pelas quais um pedido de reembolso pode ser totalmente recusado ou parcialmente reembolsado.

Algumas das possíveis razões pelas quais isso pode acontecer são detalhadas abaixo. Por favor, consulte a pergunta/resposta específica abaixo para mais detalhes.

Caso seu pedido não esteja relacionado a qualquer uma das razões listadas, entre em contato com a nossa Central de Atendimento para obter esclarecimentos.

 

a. Ao que se refere o “período de 6 meses” para o envio dos pedidos de reembolso?

Salvo descrição em contrário no seu Guia de Benefícios ou na sua Tabela de Benefícios, todos os pedidos de reembolso devem ser enviados no máximo seis meses após o término do ano de vigência do seguro. Se a cobertura for cancelada durante o ano de vigência do seguro, os pedidos de reembolso deverão ser enviados dentro do prazo máximo de seis meses após o termino da cobertura. Após esse período, estaremos desobrigados de efetuar o pagamento do reembolso.

b.  Meu pedido de reembolso foi recusado ou parcialmente pago devido a um “pedido de reembolso duplicado”. O que isso significa?

Se você enviar uma fatura que já foi processada e reembolsada sob outro pedido de reembolso, esta será recusada por ser duplicada.

c.  Meu pedido de reembolso foi recusado ou parcialmente pago devido a um “limite de benefício atingido”. O que isso significa?

Se o limite máximo do benefício ao qual o pedido de reembolso se refere for atingido, as faturas não poderão ser reembolsadas na íntegra. Consulte a sua Tabela de Benefícios juntamente com o seu Guia de Benefícios para verificar todos os detalhes sobre os limites de benefícios que se aplicam à sua apólice.

Você pode acessar esses dois documentos nos Serviços Digitais MyHealth. Basta fazer o login no seu navegador ou usar o aplicativo MyHealth. Clique em “Minha apólice” e então na aba “Documentos”.

d. Meu pedido de reembolso foi recusado ou parcialmente pago devido ao “co-pagamento aplicado”. O que isso significa?

Se um co-pagamento se aplicar ao seu plano, isso significa que uma porcentagem dos custos elegíveis incorridos deve ser paga por você. Normalmente, co-pagamentos são aplicados por segurado, por ano de vigência do seguro, a não ser que seja indicado de outra maneira na Tabela de Benefícios.

Alguns planos podem incluir um co-pagamento máximo, que é aplicado por segurado, por ano de vigência do seguro. Nesse caso, o limite máximo que deverá ser pago por você estará indicado na sua Tabela de Benefícios. Co-pagamentos e franquias podem ser aplicados separadamente aos Planos Principais, Ambulatoriais, Odontológicos, de Maternidade ou de Repatriação, como também ao conjunto desses planos. Os detalhes de seus co-pagamentos estarão indicados na sua Tabela de Benefícios.

No exemplo a seguir, Mary precisa de diversos tratamentos odontológicos ao longo do ano. Seu benefício de tratamento odontológico possui um co-pagamento de 20%, o que significa que pagaremos 80%. O total do valor reembolsável pode estar sujeito ao um limite máximo do plano.

e. Meu pedido de reembolso foi recusado ou parcialmente pago devido a “franquia aplicada”. O que isso significa?       

Se uma franquia se aplicar ao seu plano ou ao benefício para o qual você solicita o reembolso, isso significa que começaremos a pagar suas despesas médicas assim que o valor de franquia aplicável for atingido. Quando aplicáveis, as franquias devem ser pagas por segurado, por ano de vigência do seguro, a menos que seja indicado de outra maneira na sua Tabela de Benefícios.

Franquias podem ser aplicadas separadamente aos Planos Principais, Ambulatoriais, Odontológicos, de Maternidade ou de Repatriação, como também ao conjunto desses planos. Caso faça parte do seu plano de cobertura, a franquia estará indicada na sua Tabela de Benefícios. Você encontrará mais informações sobre franquias nas seções "Explicando a sua cobertura" e "Processo de reembolso e de Autorização para Tratamento" do seu Guia de Benefícios.

Você pode acessar seu Guia de Benefícios nos Serviços Digitais MyHealth. Basta fazer o login no seu navegador ou usar o aplicativo MyHealth. Clique em “Minha apólice” e confira as informações no seu Guia.

No exemplo a seguir, o João precisa receber tratamento médico ao longo do ano. Seu plano inclui uma franquia de €450.

f. Meu pedido de reembolso foi recusado ou parcialmente pago por ser “excluído de acordo com os termos e condições da apólice”. O que isso significa?

Nossa cobertura abrange a maioria dos tratamentos médicos necessários. No entanto, despesas incorridas em certos tratamentos, quadros médicos e procedimentos não são cobertas por essa apólice, a menos que sejam confirmadas na Tabela de Benefícios ou em algum endosso da apólice por escrito.

Por favor, consulte a seção “Exclusões” de seu Guia de Benefícios.

Você pode acessar seu Guia de Benefícios nos Serviços Digitais MyHealth. Basta fazer o login no seu navegador ou usar o aplicativo MyHealth. Clique em “Minha apólice” e confira as informações no seu Guia.

 

g. Meu pedido de reembolso foi recusado ou parcialmente pago devido a “Informação adicional não recebida”. O que isso significa?

Em alguns casos, após o recebimento e a análise inicial de sua solicitação de reembolso, nossa Equipe de processamento de pedidos de reembolso poderá solicitar mais informações para processar o seu pedido.

Por exemplo, se você estiver solicitando o reembolso de um tratamento ortodôntico, será necessário apresentar um plano de tratamento. Se esta informação estiver faltando em seu pedido de reembolso, solicitaremos a você.

Se as informações não forem recebidas dentro de dois meses após nossa solicitação inicial, não poderemos avaliar e processar seu pedido de reembolso e, portanto, seu pedido será fechado. É claro que podemos reabrir sua solicitação, desde que isso seja feito dentro do prazo do período de validade para o envio de pedidos de reembolso.

Quando você envia as informações adicionais solicitadas em relação ao seu pedido de reembolso, nossa Equipe de processamento de pedidos de reembolso terá o prazer de concluir o processamento de seu pedido de acordo com os termos e condições da sua apólice.

 

h.  Meu pedido de reembolso foi recusado ou parcialmente pago devido a “Autorização para Tratamento não solicitada”. O que isso significa?

A sua Tabela de Benefícios irá indicar quais benefícios requerem pré-autorização (se houver algum) por meio do envio de um Formulário de Autorização para Tratamento. Normalmente, são tratamentos hospitalares e de alto custo.

O uso do Formulário de Autorização para Tratamento nos ajuda a avaliar cada caso e facilita o pagamento direto das suas despesas junto ao hospital ou clínica.

Quando você enviar as informações pendentes solicitadas em relação ao seu pedido de reembolso, nossa equipe de processamento de pedidos de reembolso terá o prazer de concluir o processamento de seu pedido de acordo com os termos e condições da sua apólice. Por exemplo, se você estiver coberto sob um dos nossos Planos de Saúde Internacionais padrão, se aplicará o seguinte aos casos em que a pré-autorização for necessária, porém não obtida:

• Se for provado posteriormente que o tratamento não era medicamente necessário, nós nos reservamos o direito de declinar o seu pedido de reembolso.
• Se for provado posteriormente que o tratamento era clinicamente necessário, pagaremos apenas 80% para benefícios de assistência hospitalar e 50% para os outros benefícios.
  
  

i.  Meu pedido de reembolso foi recusado ou parcialmente pago devido a “Benefício não incluído em seu plano”. O que isso significa?         

Infelizmente, se você solicitar o reembolso de gastos relacionados a um benefício que não está incluído em seu plano, não seremos responsáveis pelo reembolso de sua solicitação.

Por favor, consulte a sua Tabela de Benefícios e o seu Guia de Benefícios para entender o que está incluído em sua cobertura.

Você pode acessar esses dois documentos nos Serviços Digitais MyHealth. Basta fazer o login no seu navegador ou usar o aplicativo MyHealth. Clique em “Minha apólice” e veja o Guia e a Tabela na aba “Documentos”.

j. Meu pedido de reembolso foi recusado ou parcialmente pago devido a “Medicamentos que podem ser adquiridos sem prescrição médica”. O que isso significa?

Se o benefício “Medicamentos prescritos sem receita” estiver incluído em sua Tabela de Benefícios, a cobertura será fornecida conforme descrito para medicamentos que podem ser adquiridos sem receita médica, porém prescritos pelo seu médico.
  
Entretanto, se o benefício de “Medicamentos prescritos sem receita” não estiver incluído em sua Tabela de Benefícios, o medicamento não será coberto, mesmo quando você tenha uma receita do seu médico.
Verifique as definições e exclusões inclusas em seu Guia de Benefícios para confirmar isso.

Você pode acessar seu Guia de Benefícios nos Serviços Digitais MyHealth. Basta fazer o login no navegador ou usar o aplicativo MyHealth. Clique em “Minha apólice” e confira as informações no seu Guia.

k. Meu pedido de reembolso foi recusado ou parcialmente pago devido a “Período de carência aplicado”. O que isso significa?

Consulte a sua Tabela de Benefícios para confirmar quais benefícios estão sujeitos a períodos de carência. Quando houver um período de carência, sua cobertura sob o benefício relevante só será elegível quando o período de carência expirar. Por exemplo, se o seu benefício estiver sujeito a um período de carência de seis meses, sua cobertura iniciará seis meses após a data de início da apólice (ou data efetiva se for dependente).

Consulte a sua Tabela de Benefícios juntamente com o seu Guia de Benefícios para verificar todos os detalhes sobre os termos e condições que se aplicam à sua apólice.

Você pode acessar esses dois documentos nos Serviços Digitais MyHealth. Basta fazer o login no navegador ou usar o aplicativo MyHealth. Clique em “Minha apólice” e confira seus documentos.

Quando emitimos um pagamento de pedido de reembolso, instruímos o seu banco a cobrar quaisquer taxas de transação aplicáveis a nós: portanto, seu banco deve creditar o valor total do reembolso em sua conta. No entanto, pode haver vários bancos envolvidos na transação internacional de seus fundos e cada um deles pode cobrar uma taxa. As taxas variam por bancos, país e moeda.

Fomos informados por nosso banco, o Citibank, que, embora instruamos seu banco a nos cobrar quaisquer taxas associadas ao seu pagamento, isso não significa que o seu banco não cobrará taxas adicionais por creditar o valor na sua conta (pois os bancos administram pagamentos com base em suas próprias regras e políticas bancárias e do país). Para investigar quaisquer cobranças aplicadas ao seu pagamento, recomendamos que você primeiro entre em contato com seu banco.

Depois disso, caso precise de mais esclarecimentos, estaremos dispostos a ajudar iniciando uma investigação do caso para confirmar se seu pagamento foi processado corretamente. Neste caso, envie-nos uma solicitação por e-mail e inclua um documento do banco que declare os custos incorridos. Também inclua o número do pedido de reembolso a que se refere.

E-mail: client.services@allianzworldwidecare.com

• Os pagamentos são emitidos por nós logo após o processamento de seu pedido de reembolso. Entretanto, observe que, dependendo do período de processamento da transação bancária, o pagamento pode levar até 10 dias úteis para ser depositado em sua conta. Se você não recebeu seu pagamento em até 10 dias úteis, agradecemos se você pudesse confirmar novamente os detalhes bancários.
  
  Se o seu pedido de reembolso foi enviado pelo portal ou pelo aplicativo, confira os dados da conta que usamos para pagar o pedido na sua Notificação de pagamento. Esses dados estão disponíveis na sua conta dos Serviços Digitais MyHealth. Caso seu pedido de reembolso tenha sido enviado por e-mail ou correio, o extrato de contas e a notificação de pagamento também serão enviados por e-mail ou pelo correio.
  
  Casos os dados da conta na sua Notificação de pagamento estejam errados, entre em contato com a nossa Central de Atendimento para fornecer os dados bancários corretos e o número do respectivo pedido de reembolso para que possamos investigar o pagamento para você.
  
  Se você optou por receber o pagamento por cheque, observe que pode levar até seis semanas para o cheque chegar ao seu endereço, dependendo da área geográfica de destino. Se após este período você ainda não tiver recebido o cheque, entre em contato conosco, indique o número do pedido de reembolso relacionado ao pagamento e confirme seu endereço postal. Assim, poderemos verificar o andamento da entrega do seu cheque nos correios.
  
  Alternativamente, você pode solicitar a reemissão do pagamento por transferência bancária. Neste caso, você precisará indicar os detalhes bancários completos conforme listado abaixo:
  
  
• Moeda do pagamento
• Nome do titular da conta
• Número da conta
• Código do banco/da agência e código Swift/BIC
• Código IBAN (também é necessário se seu banco estiver dentro da Europa)
• Nome e endereço do banco
• Dados do banco intermediário (se o pagamento precisar ser feito através de um banco intermediário), incluindo o nome do banco, o código Swift e o número da conta
• Quaisquer informações adicionais necessárias para efetuar transações internacionais em seu país (como documento de identificação, CPF, CNPJ ou código bancário).